ALLEGATO A

Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca

PREMIO NAZIONALE DEL NONNO E DELLA NONNA D’ITALIA

MODULO DI ISCRIZIONE	
Nome e Cognome

Data e luogo di nascita

Nazionalità e domicilio

Telefono abitazione

	Fax	e-mail	Cellulare 	
Elementi utili per la descrizione dell’opera in concorso (titolo, misure, tecniche utilizzate, ecc.)
                                                  (CAMPO OBBLIGATORIO)

	
ISTITUZIONE DI APPARTENENZA

Corso accademico frequentato

	Annualità

Timbro dell’istituzione di appartenenza e firma del Direttore

	

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati verranno utilizzati esclusivamente nell’ambito delle attività istituzionali promosse dal Ministero dell’istruzione, dell’università e della ricerca, titolare del trattamento. All’interessato competono i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Il dichiarante è penalmente responsabile in caso di dichiarazione mendace (art. 76, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti sulla base di dichiarazione non veritiera mendace (art. 75, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445).

Luogo e data										Firma